Аденома простаты или Доброкачественная Гиперплазия Предстательной Железы (ДГПЖ): Распространенность в мире, Причины и развитие, Классификация, Симптомы, Диагностика, Лечение, Осложнения и последствия

Прежде, чем начать разговор о такой широко распространенной патологии, как аденома простаты, следует дать ей правильное определение. В Советском Союзе встречался термин «аденома предстательной железы», который до сих пор применяют пожилые урологи. Но с течением времени выяснилось, что ткани, которые удаляли во время операции — это вовсе не аденома.

Напомним, что аденома — это опухоль, продукция железистого эпителия. А здесь об опухоли речь не идет. Это совсем другой процесс, который называется гиперплазией, или увеличением количества клеток железистого эпителия. Поэтому теперь правильнее называть это заболевание, доброкачественной гиперплазией простаты. Поэтому, если вы встретите термин «ДГПЖ», то есть «доброкачественная гиперплазия предстательной железы», то это будет, то же самое, что и аденома простаты. Но мы будем называть заболевание по старинке аденомой, иначе получится слишком длинно.

Распространенность в мире

Пожалуй, аденома — это одна из самых частых болезней у мужчин, которые выходят из молодого возраста. Так, в России практически у каждого второго мужчины, старше 45 лет, ставится этот диагноз, в США – у каждого третьего.

Если мужчине повезло дожить до 80-летнего возраста, то процент заболеваемости соответствует в этом случае году жизни, то есть 80% мужчин в этом возрасте страдают аденомой. Принято считать, что в возрасте 60 лет те или иные жалобы и симптомы имеются у 44% мужчин, а по данным морфологических исследований, отдельные признаки встречаются уже к 30-летнему возрасту.

Во всём цивилизованном мире заболеваемость постепенно растет, но она связана с тем, что мужчины начали жить дольше. Рост заболеваемости аденомой простаты увеличивается примерно со скоростью 2% на каждый год жизни. Интересно, что у негроидной расы — это заболевание встречается реже, чем у белого населения, а вот у жителей Китая и Японии, наоборот, аденома простаты диагностируется чаще, чем в Европе.

Причины и развитие

Предстательная железа по структуре неоднородна. В ней есть три различные зоны, которые выполняют разную функцию. В некоторых из этих зон формируются узелковые центры, в которых и нарушается структура эпителия. Постепенно эта ткань начинает увеличиваться в объеме, сдавливает уретру, которая проходит через предстательную железу. В результате уретра деформируется, и угол ее наклона изменяется. И самое главное — сужается просвет уретры. Вместо круглого, он становится сплюснутым и щелевидным.

В результате образуется, так называемая инфравезикальная обструкция. Если перевести этот сложный термин на русский язык, то всё очень просто: это «подпузырное сдавливание». Ведь простата лежит под мочевым пузырем, и именно там происходит компрессия уретры гиперплазированной тканью предстательной железы.

Важными факторами риска возникновения гиперплазии простаты являются:

  • снижение с возрастом продукции мужских половых гормонов в яичках, а также рост концентрации эстрогенов в плазме крови;
  • стимуляцию изменения в эпителии вызывает повышение в крови уровня фермента 5-альфа редуктазы, который влияет на превращения тестостерона;
  • одним из важнейших факторов риска развития аденомы простаты является простатит.
    Хронический, запущенный и нелеченый простатит, практически часто приводит мужчину к диагнозу доброкачественной гиперплазии предстательной железы, и это в лучшем случае. В худшем случае — это может быть уросепсис (о нем вы можете прочитать в этой статье) или рак простаты.

Классификация

Существует много классификаций аденомы. Но наиболее простой можно считать клиническую, которая формируется в зависимости от состояния и жалоб пациента. Это три простые стадии:

  1. стадия компенсации;
  2. неполной компенсации;
  3. декомпенсированная стадия.

Ключевым механизмом здесь будет постепенное усиление инфравезикальной обструкции, то есть сдавливания уретры под мочевым пузырем. Мочевой пузырь, конечно, пытается преодолеть это препятствие. Мышца мочевого пузыря, или детрузор, которая сокращается, неподвластно нашей воле, и управляется вегетативной нервной системой, изо всех сил сопротивляется. Но, в конце концов, его силы перестает хватать, и сократительная способность детрузора падает.

Все эти стадии хорошо отражены на трех рисунках.

Рис. — Стадии аденомы простаты

  • Первая стадия интересна тем, что мышца мочевого пузыря становится гипертрофированной, она как бы накачивается (ведь она периодически нагружается, как атлет в зале), и преодолевает препятствие.

Мочевой пузырь опорожняется полностью, никаких проблем не существует, но признаки гипертрофии мочевого пузыря уже есть;

  • Вторая стадия характеризуется уже постоянной нагрузкой на мышцу мочевого пузыря.

Наблюдается истощение его мышечной силы, и развивается, наоборот, истончение мышечного слоя, гипертрофия уступает место гипотрофическим изменениям. Представьте, что атлет тренируется круглые сутки, без отдыха, много месяцев подряд! Уже детрузору не хватает сил, чтобы полностью опорожнить мочевой пузырь, и постепенно там скапливается всё больше и больше мочи, которая называется остаточной мочой. Напомним, что в норме, там не должно быть больше 50 мл жидкости.

На этой стадии уже есть симптомы хронической задержки мочеиспускания. В результате, гидростатическое давление внутри мочевого пузыря постепенно нарастает, а это приводит к тому, что из почек начинает затрудняться отток мочи. Но это происходит не сразу. Вначале, моча из пузыря, которая не может уйти вниз, идет «туда, куда легче». Иными словами, она забрасывается вверх, в мочеточники. Возникает, так называемый пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Мочеточники постепенно начинают растягиваться, в них давление также постепенно нарастает, пока не поднимется до лоханок.

Уже на этой стадии заболевания могут быть признаки хронической почечной недостаточности. К тому же, постоянное нахождение мочи в мочевом пузыре — это замечательная среда для развития патогенной микрофлоры, возникновения цистита, мочевой инфекции, а также условия для образования камней в мочевом пузыре.

  • Что же происходит на третьей стадии? Мышца, выталкивающая мочу, детрузор, полностью атрофируется, и вместо того чтобы полностью освобождать мочевой пузырь, как это нужно в норме, она напоминает собой тряпку и вообще не работает.

На этой стадии у пациента возникает задержка мочеиспускания тотальная и полная. В мочевом пузыре может скапливаться целый литр мочи и даже больше, растягиваются все ткани мочевого пузыря, и вследствие высокого давления моча начинает капать сквозь препятствие, и наконец, протискивается сквозь сжатую уретру. Этот феномен называется «парадоксальная ишурия». Почему парадоксальная? Потому, что задержка мочи есть, а моча, пусть по каплям, а отходит.

Но гораздо опаснее ситуация, что в попытке найти зону наименьшего гидростатического давления, моча устремляется вверх. На этой стадии уже давно деформированы и раздуты мочеточники и чашечно-лоханочная система почек. Развивается двусторонний гидроуретеронефроз. Всё это ведёт к обструктивной нефропатии, а затем — и к прогрессированию хронической почечной недостаточности, которое, в конце концов, приводит к гибели пациента.

Симптомы

Каковы же симптомы аденомы простаты? Существуют два комплекса симптомов.

Первый – признаки инфравезикальной обструкции:

  • «надо подождать», длительная задержка перед мочеиспусканием;
  • после пузыря существует препятствие, поэтому струя льется тонкая и вялая;
  • мочеиспускание длительное, прерывистое, существует фактическое затруднение к опорожнению.

Чем дальше зашёл патологический процесс, тем сильнее будет ощущение неопорожненного мочевого пузыря. Затем появятся симптомы задержки мочи, а также парадоксальная ишурия.

Вторая группа симптомов называется ирритативными. В переводе с латыни, ирритация — это раздражение. Всем известно, насколько неприятно длительно удерживать мочу, а теперь представьте, что такие императивные и неудержимые позывы появляются довольно часто при растяжении пузыря, и становятся постоянными спутниками. В результате, появляются позывы и к ночному мочеиспусканию, оно становится учащенным, болезненным, и чем больше остаточный объем мочи — тем больше выражен неприятный симптом чувства тяжести внизу живота, появляется боль.

Диагностика

Как видно, аденома простаты — это заболевание с ясными и понятными жалобами, но всё-таки необходимо полноценное обследование и лабораторно-инструментальные исследования.

  • При первичном обращении к урологу, пациента просят некоторое время вести дневник мочеиспусканий, в котором должно, обязательно, отражаться количество мочеиспусканий за сутки, а также объем выпущенной мочи.
  • Затем он проходит обычный урологический осмотр, с обязательным пальцевым ректальным исследованием простаты.
  • Сдаются рутинные анализы: общий анализ мочи, биохимический анализ крови, в котором обязательно должен быть креатинин и мочевина, чтобы оценить функцию почек. Это очень важно, особенно на поздних стадиях заболевания.
  • При аденоме простаты берётся ПСА, или простат-специфический антиген для того, чтобы исключить рак простаты. Напомним, что в норме значение ПСА не должно превышать 4 нг/мл.
  • После этого начинается инструментальное обследование. Выполняют УЗИ мочевого пузыря, когда полностью оценивают его размер и наличие камней. Выясняют, сколько остаточной мочи находится в пузыре, Обязательно оценивают, есть ли расширение лоханок, чашечек почек и мочеточников, то есть проводят полную УЗИ-диагностику мочевыводящей системы и почек.
  • Обязательно проводят УЗИ простаты с помощью ректального датчика. Это позволяет определить не только форму железы, но также границы и размер, собственно, гиперплазированной части, а также направление, в котором она растет.

На рисунке ниже стрелкой показано, как аденома простаты растёт внутрь мочевого пузыря, и это хорошо видно. То есть она не просто сдавливает уретру под пузырем, но может еще и расти, куда ей заблагорассудится, нарушая форму простаты. (А – передняя, фронтальная проекция, «анфас», В – боковая, сагиттальная проекция, «профиль»).

Рис. — Снимок аденомы простаты

Можно напомнить, что по данным УЗИ считается, что предстательная железа увеличена, если ее линейные размеры простираются больше 4 см. Объем же ее не должен превышать 25 см³. С помощью трансректального датчика при проведении цветной допплерографии можно оценить параметры кровообращения в предстательной железе.

  • Пациентам также проводится урофлоуметрия. Под этим красивым названием скрывается изучение скорости мочевого потока и его объёма. Критическим считается порог 15 мл в секунду, и если мочи выделяется меньше, то это значит, что: или уже есть инфравезикальная обструкция, или сократительная функция мочевого пузыря недостаточна. Как же различить, какой из двух вариантов у пациента? Правильно, померить давление внутри мочевого пузыря!
  • Для этого выполняется цистометрия. Именно она позволяет принять окончательное решение. Если цистометрия показывает малое давление, значит, виновата сократительная функция детрузора, а если давление нормальное, то моча вытекает плохо из-за разросшейся аденомы и инфравезикальной обструкции. Нетрудно понять, что если цистография показала малое давление в мочевом пузыре, то это неблагоприятнее, поскольку говорит о том, что детрузор уже исчерпал свою компенсаторную способность, гипертрофия его сменилась на гипотрофию, и, скорее всего пациент находится на второй стадии.
  • Не следует думать, что на этом диагностика заканчивается. Обязательно нужно оценить функцию почек, провести МРТ, выполнить экскреторную урографию, подтвердить или опровергнуть диагноз гидроуретеронефроза, а также пузырно-мочеточникового рефлюкса.
  • Наконец, в самом конце диагностики проводится уретроцистоскопия. С помощью эндоскопической методики окончательно определяется, насколько деформирован мочеиспускательный канал, какие в нём есть изменения, нет ли расширения, дивертикулов, камней, и как раз в процессе уретроцистоскопии уже можно кое-что выполнить из лечебных манипуляций. Но об этом будет подробно рассказано далее.

Лечение

Может быть так, что пациента с аденомой наблюдают, но не лечат? Может ли быть аденома простаты без операции, и даже без таблеток? Да, может.

Если у пациента жалобы почти не влияют на качество жизни, если по данным УЗИ объем предстательной железы не превышает 30 кубических сантиметров, то они просто ходят к урологу на контрольное обследование. Если же заболевание прогрессирует, то назначается лечение аденомы простаты лекарственными средствами.

Медикаментозное

Обычно если аденому простаты диагностировали на первой стадии, то эффективность лекарственной терапии составляет 70-80%. В результате лечения профилактируется задержка мочеиспускания, улучшается пассаж мочи, и направлено лечение на ликвидацию инфравезикальной обструкции. Поскольку одного, идеального препарата нет, то лечение аденомы простаты сводится к назначению следующих средств:

  • адреноблокаторы: Празозин, Тамсулозин;
  • ингибиторы 5-α редуктазы: это такой препарат, как Финастерид. Он же ещё применяется для лечения алопеции, или адрогенного облысения у мужчин, поскольку он регулирует метаболизм тестостерона;
  • профилактика мочевой инфекции: назначаются антибиотики.

Хирургическое

Переходя к операциям при аденоме простаты, обязательно следует сказать про малоинвазивные вмешательства.

Стентирование

Так, одно из самых простых решений — это просто поставить стент или эндопротез эндоскопическим способом в том самом отделе уретры внутри простаты, который сужен. Таким образом, восстанавливается проходимость мочевыводящих путей, и вроде бы всё становится хорошо. Мочеиспускательный канал больше не сдавливается, но такие стенты устанавливаются только в том случае, если есть абсолютное противопоказания к операции. Это может быть тяжелая почечная недостаточность, наличие сахарного диабета, и другая сопутствующая патология.

Чем же такой метод, казалось бы, наилучший, не нравится урологам? Вроде препятствия нет, и лечение аденомы простаты закончено, поскольку инфравезикальной обструкции больше нет. Дело в том, что риск осложнений очень высок. Постоянный контакт простаты под большим давлением со стентом, даёт возможность развиться инфекции, довольно часто пациент ощущает сильные боли, и одним из побочных эффектов, является засорение стента мочевыми солями, так называемая инкрустация.

На рисунке рентгенограмма, где эндопротез находится в простатическом отделе уретры. Само собой, мягких тканей не видно, но эндопротез виден отлично, поскольку он должен быть рентгеноконтрастным. Обратите внимание на верхний край эндопротеза. Он закручен спиралькой, которая фиксирована в мочевом пузыре.

Рис. — Снимок эндопротеза в простатическом отделе уретре

Термодеструкция

Далее, существуют методы, которые называются термическими. Если на ткань гиперплазированного участка воздействовать или высокой, или низкой температурой, то тогда постепенно капиллярное кровообращение нарушается, адренорецепторы гибнут, пролиферация эпителия заканчивается, и наконец, возникает гибель тканей и склероз. Так, что в результате получается стабильный участок, который больше не будет сдавливать уретру, и, самое главное – не будет расти.

Такие методы применяются путём введения в уретру, или в прямую кишку на уровень предстательной железы, источников экстремальных температур. Это может быть тепловое излучение, радиочастотное, ультразвуковое или воздействия на аденому простаты лазером. Среди наименований:

  • трансуретральная гипертермия;
  • трансуретральная термодеструкция;
  • трансуретральная радиочастотное термовоздействие, и так далее.

Применяются температуры, которые плавно нарастают от 40 и до 120 градусов. Преимущества следует отдать ультразвуковому разрушению аденомы, когда волны фокусируются с применением специальной программы компьютерной навигации. В итоге, подвергаются деструкции только нужные точки, которые разогреваются до 120 градусов, а окружающие ткани не страдают.

Операции

Но иногда все эти методы не применимы, и нужна настоящая операция. Она применяется тогда, когда нет никакого эффекта от лекарственных препаратов, и нарастает инфравезикальная обструкция, со всеми неприятными симптомами, описанными выше.

Также показанием к операции служат постепенное накопление в пузыре большого количества мочи, или острые задержки мочеиспускания, которые становятся частыми. Оперировать нужно, если формируется очаг инфекции, если постоянно образуются камни, или возникают верхние симптомы: угрожающие гидронефрозом и прогрессированием почечной недостаточности.

Как обычно, в любой отрасли хирургии, есть радикальный метод, который излечивает и полностью решает проблему, и паллиативный. Он не решает проблемы, но существенно изменяет качество жизни. На паллиативные вмешательства идут, когда существуют препятствия к радикальному лечению. Это сопутствующие заболевания, очень пожилой возраст пациента и так далее. В таком случае, железа сохраняется, и накладывается эпицистостома. При этом моча выводится из пузыря непосредственно через переднюю брюшную стенку наружу.

Второй вариант — это ТУР аденомы простаты, или трансуретральная резекция. Удаляется часть предстательной железы, и существует много разновидностей этой операции, например, лазерная вапоризация, электроинцизия и так далее.

В некоторых случаях, при трансуретральной резекции можно полностью выполнить не только удаление аденомы простаты, но и постепенно удалить всю железу по частям через уретру, но только в том случае, если ее объем не превышает 80 кубических сантиметров. Если железа ещё больше, то хирургам следует работать долгое время, и возрастает риск значительной кровопотери.

Оперативное вмешательство заключается в том, что через уретру вводится резектоскоп, и простата, говоря простым языком, «кромсается по кусочкам», и через тубус резектоскопа, она удаляется.

Рис. — Удаление аденомы простаты

На иллюстрации представлена схематическая ТУР — электрорезекция. Изначально пошли на резекцию, но обстоятельства позволили расширить объем вмешательства, и в итоге, стало возможным полностью удалить предстательную железу. В таком случае, это уже будет не резекция (удаление части органа), а трансуретральная простатэктомия (удаление всего органа).

При аденоме простаты существуют и экстренные показания к операции, и, прежде всего — это острая задержка мочи, и массивное уретральное кровотечение, которое называется профузной макрогематурией.

Осложнения и последствия

В настоящее время, при грамотном подходе эффективное лечение аденомы простаты практически всегда приводит либо к стойкой ремиссии, либо к выздоровлению, и прогноз, в большинстве случаев, благоприятный. После удаления аденомы простаты пациент наблюдается у уролога, если речь идёт о резекции для того, чтобы не было рецидива, и чтобы исключить риск гиперплазии в другом месте органа.

Если же предстательная железа удалена полностью, то после выздоровления и ликвидации инфекционного процесса пациент наблюдается у уролога только в том случае, если была гидронефротическая трансформация, рефлюкс или признаки хронической почечной недостаточности, то есть осложнения аденомы.
Если же не лечиться, то последствия аденомы простаты могут быть катастрофическими, и привести к смертельному исходу. Во-первых, это острая задержка мочеиспускания, которое в некоторых случаях приводит к пиелонефриту, иногда уросепсис, а иногда — и к разрыву мочевого пузыря с развитием мочевого перитонита.

Вот почему всем мужчинам в возрасте от 45 лет и старше, желательно, хотя бы один раз в год, посещать уролога, и просто проводить обследование.

Источники

  1. Винаров А.З. Медикаментозное лечение больных гиперплазированной предстательной железы. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук, Москва, 1999.
  2. Гориловский Л.M. Эпидемиология, факторы риска развития и биологическое течение доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. — Москва, 1999.
  3. Портной A.C. Хирургическое лечение аденомы и рака предстательной железы//Л. 1989 г.

Автор

Погребной Станислав Леонидович

Редактор

Дьяченко Елена Владимировна

Дата обновления: 03.06.2019, дата следующего обновления: 03.06.2022

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Поделиться ссылкой:
Рейтинг:
1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд (3 оценок, среднее: 5,00 из 5)
Загрузка...
Добавить комментарий