Рак почки: Причины, Виды, Стадии или степени, Симптомы, Диагностика, Стадии и прогноз (Погребной Станислав Леонидович)

Статья на эту же тему другого автора в которой подробно расписаны симптомы.

Если спросить мнение врача — онколога, то он скажет, что примерно каждый 30-й пациент, страдающий злокачественным новообразованием — это больной с той или иной формой рака почки. Но рак почки – это собирательное понятие. Ведь почка — это паренхиматозный орган. Роль паренхимы выполняют почечные клубочки и канальцы. Но кроме собственно тканей почек, есть ещё и чашечно-лоханочная система. Злокачественные новообразования могут происходить непосредственно как из ткани почки, так и из эндотелия, который выстилает чашечно-лоханочную систему. Он называется уротелий.

Первый достоверно известный случай рака почки был обнаружен в 1826 году. Конечно, раком почки болели и сотни, и тысячи лет назад, но только лишь развитие медицинской науки, введение в широкую практику правил аутопсии умерших в больницах, в связи с развитием гистологии и анатомии стало возможным определять различные опухоли и классифицировать их.

Рис — Опухоль почки

В настоящее время известно, что мужское население болеет вдвое чаще, чем женщины. Пик риска, при котором обнаруживается наибольшее число случаев — это лица от 50 до 70 лет. В связи с введением в клиническую практику визуализирующих методов диагностики, таких как КТ, МРТ, и особенно УЗИ, стали обнаруживаться опухоли и рак почек на ранних, бессимптомных стадиях. Это, безусловно, повысило частоту регистрации новообразований в популяции, но при этом улучшило и прогноз. Ведь в том случае, если опухоль обнаружена как можно раньше, то и пятилетняя выживаемость тоже благоприятнее. Какие факторы риска предрасполагают к возникновению рака почки?

Причины

В подавляющем большинстве случаев нет никакой разницы между причинами рака почек и новообразованиями других паренхиматозных органов. Но все-таки есть особо нефротоксичные и онкогенные. Это профессиональные факторы риска и контакт с канцерогенами – соединениями свинца, асбест, циклические и гетероциклические углеводороды, ксилол, толуол, соли кадмия. Продолжительное воздействие промышленных красителей также приводит к повышенному риску возникновения злокачественных заболеваний, в том числе и почек.

К возникновению рака приводят частые травмы почек и забрюшинной области, поликистоз и бытовые интоксикации: в первую очередь курение. Существуют данные, что у пациентов с ожирением и избыточной массой тела, а также злоупотребляющих анальгетиками и нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС), опухоли почек встречались чаще, чем у других лиц.

К более редким факторам риска можно отнести хроническую почечную недостаточность и процесс постоянного, хронического гемодиализа. Такая разновидность, как почечно-клеточный рак, часто встречается у пациентов с пересаженной почкой, и это связано с необходимостью супрессии иммунитета для ее приживания, в том числе и противоопухолевого.

Наконец, существует и наследственная форма почечно-клеточного рака, которая встречается, в среднем, в популяции не чаще чем один случай на 40000 человек. Это наследственное заболевание не ограничивается злокачественным ростом в паренхиме почек. При нём возникает рак поджелудочной железы, новообразования центральной нервной системы, и другие тяжёлые опухолевые поражения органов и тканей.

Виды

Чаще всего встречается так называемый светлоклеточный рак. По рисунку понятно, почему так он назван.

Практически у восьми человек из каждого десятка с раком почки, точнее, раком её паренхимы, встречается именно эта разновидность. На втором месте так называемый папиллярный рак — около 10% случаев, а на третьем месте хромофобный рак — 4 или 5%. У этой формы бледная цитоплазма, и весь препарат какой-то «невзрачно окрашенный».

Все эти разновидности гистологические, то есть в основе лежат особенности клеточного роста, дифференцировки и тканевого развития той или иной опухоли. Именно биопсия и методы гистологической диагностики позволяют точно определить разновидность рака, а следовательно, прогноз и эффективность лечения.

У пациента встречаются и доброкачественные опухоли почки. И понятно его волнение, поскольку при УЗИ дать заключение о характере невозможно, необходима биопсия почек. Но известно, что практически 90% всех опухолевидных образований паренхимы почки являются злокачественными, а такие доброкачественные опухоли, как гемангиома, аденома, ангиомиолипома — встречаются довольно редко.

Стадии или степени

Существует международная классификация TNM (tumor – nodus – metastasis), или опухоль – лимфоузлы — метастазы, которая максимально полноценно описывает любую опухоль. Это размер образования, оценка лимфоузлов, и наличие или отсутствие метастазов. Правильнее называть «стадии», а не «степени», но пациенты, и даже врачи употребляют оба слова с равной частотой. Поэтому не будем придираться. Мы здесь не будем приводить подробную классификацию, которая нужна, прежде всего, для статистики и выбора тактики лечения, ограничимся наиболее общими выдержками из этой классификации.

  • 1 стадия рак почки: злокачественное новообразование почки полностью находится внутри почки и не выходит за её пределы, никаких метастазов нет, регионарные лимфоузлы не поражены;
  • 2 степень рака почки: опухоль по-прежнему вся находится в пределах органа, но её размер уже больше 7 см. Метастазов нет;
  • рак 3 степени почки уже осложняется прорастанием новообразования в наружные структуры почки, то есть в её капсулу, либо она распространяется вдоль сосудов, а именно нижней полой вены или почечных вен. Есть и вариант: на третьей стадии опухоль, не прорастает за пределы органа, и вроде бы ведёт себя смирно, но при этом имеется одиночный метастаз в региональном лимфатическом узле;
  • наконец, рак почки 4 стадии уже прорастает далеко за пределы органа и его капсулы, и имеет различные метастазы, но обязательно уже множественные. Это могут быть метастазы путём лимфогенной диссеминации в регионарные и отдаленные лимфоузлы, а также гематогенно диссеминированные метастазы.

Ниже изображена схема по стадиям. Обратите внимание, что диссеминация гематогенного характера идет по оттекающим, уносящим кровь сосудам – через почечные вены в нижнюю полую.

4 стадии рака почки

4 стадии рака почки

Насколько велик риск метастазирования? Почки — это парный орган, который постоянно фильтрует и прокачивает, очищает кровь и возвращает ее организму. Поэтому у почек обильное кровоснабжение. Метастазы рака почек гематогенные, то есть разносимые по организму с кровью, возникают быстро, и в первую очередь поражаются печень, легкие, кости черепа, трубчатые кости, позвонки.

Довольно часто метастаз возникает в соседней почке, в надпочечнике. Нередко возникает дочернее опухолевидное новообразование в головном мозге. И в настоящее время, несмотря на улучшение ранней диагностики, такие отдалённые метастазы развиваются почти у 40% всех больных со злокачественным новообразованием почки.

Следует помнить о том, что метастазы, или даже оторвавшиеся участки опухоли, попавшие в полые вены, попадают в левое предсердие, где и задерживаются. Цифра 1 – опухолевый тромб, а 2 – левое предсердие.

Рис — Опухоль на УЗИ сердца

Если говорить о метастазировании через регионарные лимфатические узлы, то здесь прогноз несколько лучше, поскольку эти лимфоузлы можно вычленить и удалить во время радикального оперативного вмешательства – нефрэктомии, если метастазы расположены в области почечной ножки, в её лимфоузлах по ходу аорты и нижней полой вены.

Из этой классификации следует один очень важный вывод для больных. Те пациенты, которым пока не выставлен окончательный диагноз злокачественного новообразования, или которые обследуются с подозрением на рак почки, могут искать в интернете данные о стадиях, на основании жалоб. Но дело в том, что никакой связи с клинической картиной и с жалобами пациента эта классификация не имеет. Поставить диагноз можно только лишь с помощью инструментальных методов исследования, а также с помощью гистологического изучения почечного биоптата. Поэтому не стоит считать, что если у пациента нет никаких жалоб, или они незначительны, то ситуация благополучная. Увы, это совсем не так. Какие жалобы и признаки свидетельствуют о развитии рака почек?

Симптомы

К сожалению, при этом типе рака нет таких жалоб, который постепенно бы увеличивались, и тревожили человека всё больше и больше, начиная с 1 степени рака почки. Наиболее часто пациента начинает беспокоить появление крови в моче, или гематурия. Она возникает тогда, когда опухоль уже прорастает структуры чашечно-лоханочной системы, ее сосуды разрываются, и опухоль начинает кровоточить, то есть на стадии распада.

Коварство в том, что микрогематурию простым глазом не видно, и никакой боли пациент не ощущает. Но бывает ситуация, когда существует и макрогематурия, то есть большое количество крови в моче. Причём кровь отходит в виде сгустков, которые напоминают собой червячки. Это не что иное, как уже свернувшаяся и затромбировавшаяся в мочеточнике кровь. Потом она под давлением вымывается мочой. Именно поэтому она напоминает собой по форме слепок мочеточника – «червячок». Даже такая макрогематурия может протекать, и протекает по большей части, безболезненно.

Урологи знают, что при мочекаменной болезни сначала появляется интенсивная почечная колика, когда камень царапает структуры мочеточника и лоханок, и только после колики идёт гематурия. А вот при опухоли почки всё наоборот. Вначале появляется кровь в моче, а когда гематурия исчезает, начинается боль. Почему она возникает? Да просто мочеточники уже до того забиты свернувшейся кровью, источником которой служит распадающаяся опухоль, что моча не может попасть в мочевой пузырь. Она вызывает давление на чашечно – лоханочную систему, и возникает колика.

Конечно, бывают и случаи, когда в боку, или в пояснице возникает постоянная боль ноющего характера. В этом случае опухоль растет таким образом, что она растягивает капсулу почки, прорастает, оказывает сильное давление на лоханку и сосудистую ножку, или просто давит на мышцы. Боль может быть незначительной и слабой, или весьма сильной.

Вся опасность в том, что боль в пояснице почти всегда связывают с пояснично-крестцовым остеохондрозом, и редко обращают внимание на возможное злокачественное новообразование паренхимы почек. Пальпация живота сейчас применяется редко. Хотя, если пропальпировать живот глубоко у худощавых пациентов, то при запущенных случаях можно обнаружить бугристое и плотное опухолевидное образование, чаще всего безболезненное. Это наиболее легко сделать, если поражён нижний полюс почки, а в других случаях можно ничего и не нащупать.

Если развивается рак у мужчин и сдавливается нижняя полая вена, вместе с почечной и гонадной, то от яичка нарушается отток крови. Обычное варикоцеле чаще всего возникает у мальчиков, это вполне знакомая ситуация, которую урологи оперируют в плановом порядке. А вот такое «раковое», паранеопластическое варикоцеле появляется у взрослых и пожилых мужчин, возникает в том числе с двух сторон, и не исчезает в положении лежа. Такой симптом очень подозрителен на запущенную стадию рака почки, с метастатическим поражением.

Кроме того, существуют и общие симптомы. Это лихорадка, периодическое повышение артериального давления, возникновения синдрома анемии, с одновременно существующим эритроцитозом. В крови высокий уровень кальция, человек испытывает слабость, он худеет и теряет аппетит. Наиболее часто есть жалобы на упорную лихорадку, которая продолжается довольно длительный период времени, и только изредка она протекает с ознобами и повышением температуры до 39 градусов.

Почки, регулируют артериальное давление, и когда возникает опухоль, то практически у каждого пятого пациента происходит повышение артериального давления. Почечные вены сдавливаются опухолью, или их сдавливают метастазы в регионарных лимфатических узлах. В результате почечный кровоток нарушается, и, принимая нарушение местного кровотока за низкое давление во всей кровеносной системе, почка начинает интенсивно продуцировать прессорные агенты. Такая подозрительная артериальная гипертензия на фоне вышеприведенных симптомов протекает довольно скудно, никаких кризов не бывает, и такая гипертония на лекарства не реагирует.

Диагностика

В диагностике злокачественных новообразований почек существует одна «изюминка». Как и в случае любого другого диагноза, требуется рутинный сбор жалоб, анамнеза, специальные методы, лабораторные исследования и так далее. Конечно, будет и повышение СОЭ, и признаки анемии, и высокая мочевая кислота в плазме крови, высокий уровень кальция. Всё это может быть, и скорее всего, будет с большой вероятностью. Но это уже позже.

А всё-таки самый главный, самый простой и самый информативный способ это ультразвуковое исследование. Нет ничего проще, чем записаться по собственному желанию в медицинский центр и пройти УЗИ почек, печени, брюшной полости хотя бы раз в год. Это безболезненный, недорогой метод, и даже при маленькой опухоли можно сразу оценить её расположение, видимые размеры, охарактеризовать границы, определить, связана или не связана она с окружающими тканями, и многие другие признаки. Допплерография может определить ещё и тромбоз почечных сосудов, наличие аномального кровотока.

С помощью самого простого УЗИ можно найти лимфоузлы, которые подверглись метастатическому поражению, метастазы в печени, и другие серьёзные признаки. Выходит сразу, без гистологии, можно поставить стадию по ТNM, а гистология ее уже не изменит. Выходит, что после первого, порой случайного УЗИ, уже с высокой долей вероятности можно дать даже прогноз. Поэтому плановое прохождение УЗИ почек у пациентов в возрасте от 50 лет и старше, даже без всяких показаний и подозрений, позволяет значительно увеличить выживаемость в случае обнаружения онкологической патологии почек. Стрелкой обозначена опухоль.

Стадии и прогноз

В зависимости от стадии злокачественного новообразования существуют и различные прогнозы:

  1. в случае своевременного и правильного лечения рака почки 1 стадии пациенты достигают пятилетней выживаемости в 85-90% случаев. После оперативного вмешательства им нельзя переохлаждаться, следует следить за рационом питания и запрещается избыточная физическая активность и подъём тяжестей;
  2. вторая стадия, в среднем, приводит к 75%-88% пятилетней выживаемости, опять – таки при правильном лечении. Риск появления метастазов на этой стадии рака даже после полноценной операции — 15%. Поэтому показываться им в онкодиспансер на соответствующие обследования желательно не позже, чем через каждые три — шесть месяцев, на протяжении 3 лет. Дальше риск метастазов снижается, и ежегодный прием у онколога и диспансерный учет длится до 5 лет;
  3. в случае обнаружения 3 стадии рака почки лечение уже не исчерпывается только лишь хирургией. Необходимо подключать иммунные препараты, цитокины, химиотерапию, методы радиохирургии и лучевой терапии. Средняя пятилетняя выживаемость на 3 стадии составляет 50 — 60%. Риск появления метастазов в течение ближайших трех лет у этих пациентов составляет, по разным данным, от 30% до 40%. Поэтому визит в онкодиспансер через 3 месяца должен быть обязательным на протяжении 3 лет;
  4. Наконец, самая тяжёлая, 4 стадия рака имеет соответственно, и самый низкий прогноз. По самым радужным подсчетам, он составляет 15 — 20%. Сколько живут с раком почки 4 стадия? Если перевести сухие проценты в понятное представление, то это значит, что если у онколога на учет поставлено 20 человек с 4 стадией рака почки, то после правильно проведенного лечения, через 5 лет, с 15%-выживаемостью, в живых останется только трое. Такова статистика.

Рис — 4 степени рака почки

Следует помнить, что единственный радикальный способ лечения рака — это или полное удаление почки, или резекция, то есть удалению части, но со здоровыми тканями.

Заключение

В заключение ещё раз следует подчеркнуть, что прогноз — это суммарный итог гистологической структуры опухоли, ее стадии и злокачественности, то есть уровня дифференцировки по данным гистологии, размеры первичной опухоли, а также наличие или отсутствие метастазов. В случае метастатического поражения применяются и другие способы лечения: лучевая и химиотерапия.

Источники

  1. Клиническая онкоурология / под ред. Б. П. Матвеева. — М.: Изд. дом «АБВ-пресс», 2011. — 934 с.
  2. Аляев Ю.Г., Крапивин А.А. Выбор диагностической и лечебной тактики при опухоли почки. М. — Тверь: ООО «Издательство «Триада». — 2005. -224 с.
  3. Лопаткин Н.А. Опухоли почек / Н.А. Лопаткин, И.П. Шевцов // Оперативная урология. Л., 1986.— С. 98-115.

Автор

Погребной Станислав Леонидович

Редактор

Дьяченко Елена Владимировна

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Поделиться ссылкой:
Рейтинг:
1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд (1 оценок, среднее: 5,00 из 5)
Загрузка...
Добавить комментарий