Нефропатия беременных

Если открыть учебник нефрологии и урологии, то в нём ничего не будет написано о таком состоянии, как нефропатия беременных. В учебнике гинекологии и женских болезней также нет данных о нефропатии. И только в учебнике акушерства и патологии беременных будут существовать данные о нефропатии, но не в виде самостоятельного заболевания, а виде проявления, так называемого гестоза, который раньше назывался поздним токсикозом беременных.

Что такое нефропатия при беременности, как она проявляется, и как лечится? Для этого нужно знать, что такое гестоз. Гестоз является тяжелым состоянием, при котором нарушаются многие жизненно важные функции организма беременной.

К гестозу приводит длительное и стойкое сужение кровеносных сосудов, уменьшение общего объема циркулирующей крови, нарушение ее текучести и расстройства водно-солевого обмена. В результате кровоснабжение тканей, в том числе и плаценты, настолько уменьшается, что развиваются глубокие признаки дистрофии и даже омертвения тканей.

Вне зависимости от разновидности гестоза, он прочно входит в первую тройку причин смертности женщин в третьем триместре беременности. Гестозы встречаются довольно часто, по современным данным, примерно в 15 % от общего количества совершившихся родов.

В отечественной литературе долгое время существовал такой термин, как поздний токсикоз беременных, и это название свидетельствовало о развитии тревожных симптомов во второй половине беременности. В иностранной литературе использовался термин «токсемия беременных», затем он был заменен на две стадии этого процесса – преэклампсия и эклампсия.

В настоящее время акушеры считают гестоз собирательным понятием, и он может встречаться в виде водянки беременных, нефропатии беременных, а также преэклампсии и эклампсии.

Во многих трудах можно узнать, что существует и прегестоз. Это состояние характеризуется нарушением свертываемости и текучести крови, которые проявляются ещё на ранних сроках беременности, в первом и втором триместре, до того, как возникли первые симптомы гестоза. Их обнаружение является очень важным для своевременной госпитализации беременной для так называемого сохранения беременности.

Нефропатия беременных, как и другие разновидности гестоза, вообще может возникнуть внезапно среди полного здоровья и при здоровом течении беременности. Это состояние встречается примерно у 30% всех беременных с этой патологией. Но гораздо чаще возникают так называемые сочетанные поражения, когда у беременной существовала предшествующая патология.

Особую тяжесть имеют те гестозы, в том числе и нефропатия при беременности, которые развиваются на фоне гипертонической болезни у беременной, патологии почек и печени, а также при наличии эндокринных заболеваний.

Причины нефропатии

Происхождение гестоза и нефропатии у беременных достаточно сложное, раньше акушеры считали, что причиной является инфекция. В середине прошлого века считалось, что организм беременной постепенно отравляется веществами, вырабатываемыми плодом, которые поступают в кровь матери. Эта теория не получила своего подтверждения.

Гораздо больше шансов на истину у кортико-висцеральной теории. Она гласит, что такое расстройство, как нефропатия беременных, является своеобразным неврозом, при котором существует рефлекторные изменения сосудистой системы.

Это подтвердилось на практике тем фактом, что гестоз очень часто развивался у беременных на фоне хронических стрессов, нервных срывов, недосыпания, имелось значительное увеличение этой патологии в условиях военного времени.

При этом такое исследование, как энцефалография, показывало довольно значительные изменения биоэлектрической активности головного мозга в этот период жизни беременной женщины.

Затем возникла эндокринная теория, гласящая, что гестоз — это реакция адаптации материнского организма к увеличивающемуся плоду, но вот сами эти способы адаптации являются чрезмерными и патологическими.

Затем появлялись и другие теории. Очень важным является существующий фактор иммунной несовместимости материнских и плодных тканей, при состоянии гестоза плод является слабым антигеном, и гестоз – это не что иное, как реакция его отторжения. Существует связь между развитием гестозов и аномалиями главной системы гистосовместимости, HLA.

Существует и генетическая теория развития нефропатии. Известно, что если гестоз существовал у матери беременной, то у такой женщины частота развития нефропатии и других форм гестоза будет в 8 раз выше, чем в среднем по популяции. Существует также нейрогенные, плацентарные теории, гемодинамические, и другие всевозможные объяснения.

По-видимому, гестоз и все его формы являются совокупностью всех этих производящих и провоцирующих факторов, и выделить какую-либо одну причину развития нефропатии довольно сложно.

Патогенез

Патогенез гестоза довольно сложный. Главным фактором риска является общей сосудистый спазм, который приводит к развитию недостаточности кровообращения, к гипоксии и развитию артериальной гипертензии. При нефропатии беременных изменяется внутренняя оболочка сосудов, или эндотелий.

Клетки эндотелия набухают, и чаще всего вначале этот процесс возникает в плаценте. В крови накапливается особое вещество, которое называется фибронектином. Он вырабатывается в клетках нарушенного эндотелия, и приводит к выделению веществ, вызывающих вазоконстрикцию, или мощный сосудистый спазм.

Затем к этому патологическому спазму присоединяется действие норадреналина, и в результате спастическое состояние сосудов становится еще более выраженным. Первыми же от такого функционального стеноза страдают почечные артерии.

Казалось бы, в организме существуют не только вазоконстрикторы, которые сужают кровеносные сосуды, но и вазодилататоры. Их задача расширять сосуды. У здоровой женщины эти два звена уравновешены. Но при развитии гестоза активность вазодилататоров падает, а вещества, сужающие сосуды, выделяются длительно и в большом количестве.

При вазоконстрикции выделяется большое количество альдостерона, он приводит к задержке в организме воды и натрия, а это является дополнительным фактором набухания сосудов и сужение их просвета. В довершение всего кровь изменяет свою текучесть, ее вязкость повышается, эритроциты и тромбоциты слипаются в кровотоке, и это приводит к различным тромбозам, гиперкоагуляции и развитию тяжелых форм ДВС синдрома у беременной.

Всё это приводит к изменению объема циркулирующей крови, повышается проницаемость сосудов, нарушается давление жидкости между плазмой крови и тканями, из крови в ткани уходит белок, и задерживается натрий.

В итоге у таких беременных с нефропатией возникает странное состояние: в организме задерживается большое количество жидкости, которая может в абсолютных цифрах достигать 16 литров сверх нормы, а в результате объем циркулирующей крови у них уменьшен (гиповолемия), поскольку вся жидкость задерживается в межклеточных пространствах, не попадая в кровоток.

В жизненно важных тканях в результате образуются участки выраженной гипоксии, и некрозов, и первыми из таких органов начинают страдать почки.

Проявлений почечной патологии при гестозах существует множество: Начиная от лабораторной протеинурии без каких-либо клинических проявлений, и едо симптомов острой почечной недостаточности. Больше всего поражается аппарат канальцев, при которых возникает их диффузная дистрофия, и распад клеток. Также в этой области почек происходят мелкие кровоизлияния, что и приводит к клинической картине нефропатии беременных.

Не стоит думать, что этим всё ограничивается. При гестозах развивается тяжелое поражение печени, возможно развитие отека головного мозга на фоне высокого внутричерепного давления, прогрессирует острая гипоксия плаценты, развивается тромбоз ее сосудов, и другие, очень тяжелые и угрожающие состоянию будущей мамы и малыша симптомы. Мы узнали, что это – нефропатия беременных, и что приводит к ней. Как же проявляется нефропатия беременных? Вначале возникает водянка, а уже затем – нефропатия.

Признаки нефропатии

Из всех симптомов нефропатии беременных важны следующие:

  • диффузные отёки;
  • высокое кровяное давление;
  • протеинурия – белок в моче.

Важно, что нефропатия возникает на фоне так называемой водянки. Что это за состояние?

Водянка — это предтеча нефропатии, при ней существует стойкие отёки, и это состояние является ранним и очень характерным симптомом гестоза и будущей нефропатии. Мы уже рассказывали о причинах развития отёков. Какие же они бывают? Отёки у беременных бывают скрытыми (ранними) и явными (поздними), а уже потом присоединяется собственно нефропатия.

К ранней разновидности водянки относится странная и необъяснимая прибавка массы тела (300 – 500 г в неделю сверх меры), которая затем объясняется очень просто: постепенно задерживается жидкость и появляются отёки.

Существует 4 степени водянки. При первой степени отекают ноги, на второй — прибавляется отечность живота, на третьей степени дополнительно отекает лицо, а 4 степень водянки называется анасаркой, или полным, генерализованным отечным синдромом.

Отеки у беременной. Источник: zdrave.ws

Водянка настолько выражена, что при тяжелых формах за день отёки просто стекают вниз, раздувая живот и ноги, черты лица становятся грубыми, а в области живота возникает особая подушка из отеков, похожая на тесто. На этом фоне уменьшается выделение мочи.

Но, что странно, даже при тяжелых формах отёков беременная чувствует себя хорошо, и никаких до жалоб не предъявляет. В анализах также нет никаких нарушений.

Но водянка беременных в 90% прогрессирует, плавно переходя в нефропатию. 10% будущих мам счастливо избегают нефропатии, и родоразрешение у них протекает хорошо, даже при тяжелой водянке. А у остальных пациенток постепенно присоединяются повышение артериального давления, и возникает белок в моче. Развивается клиника нефропатии.

При нефропатии начинает повышаться артериальное давление, которая довольно быстро преодолевает границы 140 на 90 мм ртутного столба. Гораздо быстрее растёт верхнее, или систолическое, медленнее растет диастолическое. При тяжелых формах нефропатии давление может достигать 190 на 100, и даже выше. Чем больше повышается нижнее, или диастолическое давление, тем состояние тяжелее.

Также, чем меньше разница между верхним и нижним давлением (а в норме она около 40 мм ртутного столба), тем также состояние более неблагоприятно. Это свидетельствует о сильном спазме мелких артерий. Понятно, что именно разница между давлением и обеспечивает движение крови, и если они будут равны (конечно, теоретически), то кровоток полностью остановится. Чем выше диастолическое артериальное давление, тем хуже кровоснабжается плацента, и тем выше смертность у матери и ребёнка.

Что касается появления белка в моче, то этот признак является очень важным, для госпитализации беременной в стационар. Чем выше концентрация белка, тем хуже для беременной. На фоне отечного синдрома, повышения артериального давления, и протеинурии уменьшается суточное количество выделяемой мочи. Она может составлять 2 стакана и меньше. Падение диуреза свидетельствует о развитии остройпочечной недостаточности.

Акушеры знают: чем дольше течёт нефропатия, тем тяжелее ее лечить. Если первые ее признаки появились до 20 недели беременности, лечение нефропатии беременных в 80% у таких пациенток будет очень сложным, и часто – малоэффективным.

Последствия

В том случае, если это состояние своевременно не диагностировано, и не приняты необходимые меры к лечению нефропатии у беременных, то тогда нарушается микроциркуляция уже в центральной нервной системе, и развивается preeclampsia (преэклампсия). При этом к существующим симптомам присоединяются головные боли, с тошнотой, рвотой расстройством зрения, расстройством памяти.

У беременных возникает раздражительность, или напротив, сонливость, безразличие к окружающему, боли в животе. Эти боли возникают вследствие перерастяжения печени из-за отеков, и даже вследствие кровоизлияния в этот орган. Поскольку нарушается кровообращение уже в структурах мозга, то возникают различные расстройства зрения, и даже эпилептические припадки. Протекающие на фоне высокого давления, они являются крайне угрожающими и могут вызвать отслойку плаценты и гибель будущего малыша.

Крайней степенью тяжести гестоза, который развивается из нефропатии, является эклампсия. Ее главным признаком явлюется генерализованные судорожные приступы, эти припадки развиваются на фоне тяжело текущих вышеописанных симптомов. Припадки напоминают эпилептические приступы, и протекают с чередованием периодов тонических и клонических судорог.

Период тонических судорог является самым опасным, несмотря на его короткую продолжительность (считанные секунды), вследствие резчайшего повышения давления еще больше, и при возникновении геморрагического инсульта возможен быстрый смертельный исход.

В некоторых случаях, правда очень редко, у женщин возникает бессудорожная форма эклампсии, которая протекает очень тяжело. Такая форма течет на фоне всех выраженных симптомов, затем присоединяется головная боль и внезапно может наступить полная слепота на фоне очень высоких цифр артериального давления.

При этой форме часто возникает смертельный исход, поскольку развивается кровоизлияние в ствол головного мозга. Конечно, чтобы не доводить до таких печальных последствий, нужно лечить нефропатию беременных еще до ее возникновения – при симптомах водянки, или еще раньше.

Лечение нефропатии

Чтобы избежать тяжелых последствий, нужно не только восстановить функцию жизненно важных органов, но быть готовым к быстрому родоразрешению, и всё это должно протекать на фоне лечебно-охранительного режима.

Современное лечение гестоза подразумевает госпитализацию в стационар уже при водянке второй степени. Желательно, чтобы это был современный многопрофильный стационар, в котором имеется отделение реанимации, и отделение детской реанимации для вынашивания недоношенных.

Начинается лечение отёков и нефропатии на начальных стадиях с белково растительной диеты, с резким ограничением соли, с назначением седативных препаратов, при тяжелых стадиях назначаются противосудорожные средства, кратковременный кислородный наркоз, наркотические анальгетики, и другие серьезные препараты.

Здесь речь идёт о непосредственной угрозе жизни матери, а поскольку эта угроза превышает возможную угрозу от побочных эффектов лекарств, то применяются все средства, которые показаны. Наряду с этим проводится нормализация реологических свойств крови, коагуляционных показателей.

По показаниям назначаются мочегонные, метаболические средства, с помощью инфузионной терапии применяются низкомолекулярные декстраны гепарина. Одновременно проводится терапия плацентарной недостаточности, иногда назначаются бета-адреномиметики.

Что касается лечения тяжелых форм, то при преэклампсии и эклампсии обязательно необходимо быть готовым к срочному, экстренному родоразрешению на фоне борьбы с судорожным синдромом. В некоторых случаях показаны такие средства, как плазмаферез и почечная ультрафильтрация при развившейся острой почечной недостаточности, отеке легких и угрожающих симптомов отека мозга.

Профилактические меры

Женщинам, которые готовятся беременеть, и беременным на ранних сроках очень важно понимать, что наблюдаться и проводить профилактику нефропатии необходимо еще до появления даже самых легких признаках водянки.

Уже в первом триместре, с 8 недели, у женщин, которые находятся в группе риска, страдают эндокринные патологией, болезнями почек и высоким давлением, необходимо начать соблюдать жесткую диету, с ограничением энергетической ценности, с резким ограничением соли, а также жареных блюд и приправ, которые вызывают жажду. Жидкость должна быть ограничена, и не превышать 1,3 литра в сутки.

На более поздних сроках необходима легкая седация, применение спазмолитиков и источников калия, кальция и магния. После 15 недели следует в плановом порядке назначать дезагреганты, антиоксидантные средства и мембраностабилизаторы, месячными курсами.

В том случае, если, несмотря на проводимое профилактическое лечение, начинают возникать симптомы ранней водянки, то обязательно необходима госпитализация «на сохранение». Зная, что такое нефропатия беременных, и к каким тяжелым последствиям она может привести, можно надеяться, что беременные будут с ответственностью относиться к малейшим признакам появления отеков, и тут же сообщать об этом врачу.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Поделиться ссылкой:
Рейтинг:
1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд (1 оценок, среднее: 5,00 из 5)
Загрузка...
Добавить комментарий