Тубулоинтерстициальный нефрит

Тубулоинтерстициальный нефрит представляет собой первичное поражение канальцев и интерстициальной ткани почек, что выражается в ухудшении их функциональности. Провокаторами острого варианта патологии часто выступают аллергические реакции на медикаментозные средства, а также инфекции.

Развитие хронической патологии возможно при сочетании ряда причин, в число каких входят наследственные нарушения, болезни обмена веществ, обструктивная уропатия, хронические интоксикации, вызванные продолжительным контактом с токсическими веществами в окружающей среде, с лекарственными препаратами и травами.

Заболевание диагностируется по совокупности анамнестических данных, результатов лабораторных исследований. Тактика коррекции определяется этиологическими факторами и возможностью обратимости патологического процесса на момент его выявления.

Причины

Патология может иметь и первичный характер, и прогрессировать из-за поражения гломерулярного аппарата и сосудистых структур. Первичное заболевание может иметь острое и хроническое течение.

Острая форма

Острый тубулоинтерстициальный нефрит, сокращенно — ОТИН, провоцирует воспалительную инфильтрацию и отечность, которая вовлекает интерстициальную ткань. Болезнь прогрессирует как следствие аллергии на лекарства или инфекционного заражения. Нередко сочетание ОТИН и увеита, которое объединяют под названием “рено-окулярный синдром”.

Позднее выявление патологии, продолжение применения токсичных медикаментозных средств способны спровоцировать усугубление и хронизацию процесса.

Причинные факторы развития острого тубулоинтерстициального нефрита:

Медикаментозные средства

  • Антибиотические и противовирусные препараты: Беталактамы, Ванкомицин, Изониазид, Индинавир, Миноциклин, Макролиды, Рифампицин, Тетрациклин, Триметоприм, Ципрофлоксацин, Этамбутол.
  • Противосудорожные лекарства. Вальпроаты, Фенитоин, Фенобарбитал,Карбамазепин.
  • Диуретические средства. Тиазиды, Фуросемид, Триамтерен, Беметанид.
  • Нестероидные противовоспалительные препараты. Ибупрофен, Диклофенак, Напроксен, Индометацин.
  • Средства из иных фармакологических групп
    Каптоприл, Аллопуринол, Альфа-интерферон, Циметидин, Месалазин, Лансопразол, Ранитидин, Омепразол.

Метаболические нарушения

  • Гипероксалатурия. Отравление этиленгликолем.
  • Гиперурикозурия. Синдром опухолевого распада.

Инфекционные поражения

  • Бактериальной природы. Бруцеллез, дифтерия, легионеллез, лептоспироз, туберкулез, микоплазмоз, риккетсиоз, сальмонеллез, сифилис, иерсиниоз, патологии, спровоцированные стафилококками и стрептококками.
  • Грибковой природы. Кандидоз.
  • Паразитарной природы. Токсоплазмоз.
  • Вирусной природы. ЦМВ-инфекция, гепатит С, ВИЧ-инфекция, эпидемический паротит, поражение вирусом Эпштейна-Барра, гантавирусом, полиомавирусом.

Иные состояния

  • Идиопатическое воспаление в сочетании с увеитом или без него.
  • Иммунологические нарушения. Гранулематоз с ангиопатией, криоглобулинемия, Ig-A нефропатия, синдром Шегрена, саркоидоз, отторжение трансплантированной почки, редко — системная красная волчанка.
  • Неоплазии. Миелома, лимфомы.

Хроническая форма

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит прогрессирует в случае продолжительного повреждения канальцевого аппарата, провоцирующего инфильтрацию и фиброз интерстиция, а также атрофические и дисфункциональные изменения в канальцах, постепенное снижение функциональности почек, развивающееся на протяжении нескольких лет. Параллельно в патологический процесс могут вовлекаться клубочки с развитием гломерулосклероз, что характерно именно для хронической формы заболевания.

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит прогрессирует как следствие иммунологических нарушений, инфекционного поражения, обструктивной или рефлюксной нефропатии, приема лекарств.

Обратите внимание! Заболевание, спровоцированное действием токсических веществ, нарушениями обмена, гипертензией и генетическими патологиями, чаще ведет к двустороннему поражению почек. В иных ситуациях может быть поражена только одна почка.

Хорошо описаны такие формы хронического тубулоинтерстициального нефрита, как:

  • анальгетическая нефропатия;
  • метаболическая нефропатия;
  • нефропатия, индуцированная тяжелыми металлами;
  • рефлюкс-нефропатия;
  • миеломная почка.

Причины хронического тубулоинтерстициальногонефрит

  • Балканская нефропатия.
  • Кистозные патологии. Нефронофтиз, медуллярная губчатая почка, приобретенная кистозная болезнь, поликистоз почек.
  • Прием медикаментов Анальгезирующие средства, противоопухолевые препараты, иммуносупрессивные медикаменты, лекарства на основе лития.
  • Гранулематозы. Гранулематоз с ангиопатией, воспалительные патологии кишечника, туберкулез, саркоидоз.
  • Патологии крови. Серповидно-клеточная анемия, апластическая анемия, множественная миелома, лимфомы, лейкемия. Нефропатия наследственного характера в сочетании с подагрой и гиперурикемией.
  • Идиопатическое воспаление.
  • Нарушения работы иммунной системы. Ig-A нефропатия, амилоидоз, синдром Шегрена, синдром Гудпасчера, криоглобулинемия, отторжение трансплантированной почки, саркоидоз, системная красная волчанка.
  • Инфекционные поражения. Вовлечение почечной паренхимы — пиелонефрит, эпидемическая нефропатия (хантавирусная инфекция по типу Пуумала). Системные инфекции.
  • Механические нарушения. Рефлюкс-нефропатия, обструктивная уропатия.
  • Нарушения обмена. Цистиноз, болезнь Фабри, хроническая гипокалиемия, гиперкальциемия с гиперкальциурией, гиперурикемия с гиперурикозурией, гипероксалурия.
  • Лучевое (радиационное) воспаление.
  • Токсические вещества. Аристолохиевая кислота (в составе препаратов на основе кирказона), тяжелые металлы (висмут, мышьяк, кадмий, медь,хром, свинец,железо, золото, ураний, ртуть).
  • Поражение сосудов. Тромбоз почечной вены, артериальная гипертензия, эмболизация почечных сосудов.

Симптомы

Клиника определяется формой патологического процесса. Симптомы острого тубулоинтерстициального нефрита зачастую неспецифичны, а иногда и вовсе не проявляются, исключая симптоматику начинающейся почечной недостаточности. Часто прогрессируют полиурия, никтурия из-за нарушения обратного всасывания натрия и концентрирования урины.

Начальная симптоматика может дать о себе знать спустя несколько недель после начала контакта с токсином или спустя несколько дней после его повторного применения. Скорость проявления клиники вариативна — от одного дня в случае приема рифампина до полутора лет при применении нестероидных противовоспалительных средств.

Для острой формы воспаления, индуцированной приемом лекарств, наиболее характерны такие ранние симптомы, как уртикарные высыпания и лихорадка. Меньше, чем у 10% пациентов к этим признакам добавляется эозинофилия.

Болевой синдром, снижение массы тела, двустороннее возрастание размеров почек (спровоцированное отечностью интерстиция) в совокупности могут проявляться при острой форме патологического процесса. Но на фоне нарастания температуры это сочетание может трактоваться ошибочно — как поликистоз или рак почек.

Для острого тубулоинтерстициального нефрита не характерны артериальная гипертензия и отеки периферической локализации, за исключением случаев развития почечной недостаточности.

Клиника в случае хронической формы заболевания чаще всего отсутствует, исключая проявления недостаточности функциональности почек при ее прогрессировании. Давление нормальное или умеренно повышенное, отечности нет. Возможно развитие никтурии и полиурии.

Диагностика

При выявлении тубулоинтерстициального нефрита ведущее значение имеют:

  • наличие факторов риска;
  • активный осадок в моче (в особенности, стериальная пиурия с включением эозинофилов);
  • результаты исследования биоптата;
  • визуализирующая инструментальная диагностика с целью исключения иных заболеваний.

Специфическая клиника и характерные лабораторные признаки довольно скупы. Поэтому врач должен опираться на такие данные:

  • Типичная клиническая симптоматика.
  • Подтвержденные факторы риска, в особенности, анализ связи начала прогрессирования патологии и применения потенциальных токсинов.
  • Изменения в общеклиническом исследовании мочи: частое проявление — стерильная пиурия.
  • Протеинурия умеренного характера, меньше одного грамма в день. Исключение составляют случаи приема нестероидных противовоспалительных средств, способных провоцировать нефротическую протеинурию (потеря с мочой 3,5 граммов белка в день).
  • Проявления нарушения функциональности канальцевого аппарата: синдром Фанкони, тубулярный ацидоз.

В целях дифференциальной диагностики необходимы инструментальные исследования. Предположительный диагноз опирается на данные, рассмотренные выше, но окончательно подтверждается после проведения исследования биоптата почки.

Острой форм

Отмечаются проявления активного воспалительного процесса в почках, что выражается в том, что мочевой осадок включает лейкоциты, эритроциты с измененной морфологией, цилиндры, но при этом отсутствуют бактерии, что определяется как стерильная пиурия.

Эозинофилурия не подтверждает диагноз интерстициального нефрита, но ее отсутствие говорит о низкой вероятности именно этой патологии.

Протеинурия может быть слабовыраженной, однако, при сочетании поражения интерстиция и клубочкового аппарата, провоцируемого приемом нестероидных препаратов для купирования воспаления, некоторых антибиотиков и противовирусных средств, она может достигнуть нефротических значений.

Исследование крови в случае нарушения функциональности тубулярного аппарата выявляет такие состояния, как гипокалиемия (она спровоцирована нарушением обратного всасывания ионов калия) и ацидоз метаболического типа (спровоцированный нарушением обратного всасывания гидрокарбонат-ионов или экскреции кислот).

В целях дифференциальной диагностики проводят ультразвуковое сканирование почек и радионуклидное исследования. Эти методики позволят отличить ОТИН от иных случаев острого нарушения работы почек (в качестве примера можно привести острый тубулярный некроз).

УЗ-сканирование при остром тубулоинтерстициальном нефрите определяет сильное увеличение и повышенную эхогенность почечной ткани из-за отечности и воспаления интерстиция. Во время радионуклидного исследования определяется усиление поглощения радиоактивного галлия-67 и лейкоциты, меченные радионуклидами.

При этом положительный результат говорит о высокой вероятности острой патологии и почти исключает тубулярный некроз, но отрицательный результат не может подтвердить отсутствие острого воспалительного процесса, затрагивающего интерстиций и тубулярный аппарат.

Исследование биоптата необходимо в таких ситуациях:

  • Сомнения в предполагаемом диагнозе.
  • Прогрессирование повреждения почек.
  • Отсутствие положительной динамики после прекращения применения медикаментов, которые могли быть провокатором заболевания.
  • Данные говорят о начале патологии.
  • Лекарственно-индуцированное воспаление, при каком ставится вопрос о лечение при помощи кортикостеродных средств.

В случае острого тубулоинтерстициального нефрита гломерулярный аппарат чаще всего не затронут. Самый ранний признак — отечность интерстиция в сочетании с инфильтрированием лимфоцитами, плазматическими клетками, эозинофилами, лейкоцитами с полиморфными ядрами.

Иногда выявляются воспалительные клетки, которые занимают межклеточное пространство. Гранулематозные реакции возможны после контактирования с такими агентами, как грибки,микобактерии, метициллин, сульфаниламиды. Если определены неказеозные гранулемы, то говорят о саркоидозе. Электронная или иммунофлуоресцентная микроскопия помогут определить разнообразные изменения морфологии в биоптате.

Хроническая форма

Данные обследования в случае хронического тубулоинтерстициального воспаления схожи с таковыми при острой патологии, но нетипичным является выявление лейкоцитурии и эритроцитурии. Так как хроническое заболевание имеет вначале бессимптомное течение и нередко сочетается с таким состоянием, как интерстициальный фиброз, методы визуализации позволяют определить снижение размерных показателей почек с проявлениями асимметрии и сморщивания.

При хроническом воспалении биопсию проводят редко, но все же используют ее для установления природы и характера прогрессирования патологического процесса. Она помогает выявить как нормальные, так полностью разрушенные клубочки, отсутствие или атрофию канальцев, вариативность диаметра тубулярных структур, присутствие в них гомогенного осадка. В интерстиции можно наблюдать разную степень инфильтрации элементами воспаления, а также фиброз. В тех участках, которые не затронуло сморщивание, отмечается нормальная структура ткани.

Лечение

Коррекция заболевания предполагает устранение провоцирующего фактора (к примеру, отмену лекарства, которое вызвало патологию) и применение кортикостероидных медикаментов в случае лекарственно-индуцированного или иммунологического воспалительного процесса.

В случае лекарственно-индуцированной формы заболевания лечение при помощи кортикостероидов наиболее действенно, если они назначены в течении двух недель после прекращения приема средств-провокаторов. Если болезнь вызвана нестероидными препаратами, то эффективность КС-терапии будет несколько ослаблена.

До назначения КС диагноз должен быть подтвержденным при помощи исследования биоптата.

Коррекция хронической формы заболевания включает ряд поддерживающих мер: контроль артериального давления, коррекция анемии, которая связана с нарушением работы почек. Прогресс патологии у людей с хронической формой может замедляться при приеме ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина II.

Прогноз

Если острое тубулоинтерстициальное воспаление было вызвано приемом лекарств, то функциональность почек может быть восстановлена спустя 1,5-2 месяца после отмены медикамента-провокатора. Но иногда может выявляться остаточное рубцевание. Восстановление работы почек может иметь неполный характер, при этом азотемия будет выше референсных значений.

Важно! Прогноз чаще хуже, если патологию спровоцировали нестероидные противовоспалительные препараты.

В случае иных причин острой формы патологии изменения на гистологическом уровне чаще имеют обратимый характер, если провокатор был как можно раньше определен и устранен. Но в тяжелых клинических ситуациях возможно развитие патологического процесса вплоть до фиброза и хронической почечной болезни.

Вне зависимости от провокаторов, вероятность необратимых изменений высока при:

  • диффузно распространенном, а не локальном инфильтрировании интерстиция;
    значительного фиброза интерстиция;
  • отсроченного ответа на введение преднизолона;
  • острого поражения почечной ткани, которое продолжается больше трех недель.

Прогноз в случае хронической формы болезни определяется ее причинами, возможностью их раннего выявления и устранения до фиброзных изменений.

Наследственные, обменные и токсические провокаторы во многих случаях нельзя устранить. В таких ситуациях хроническое воспаление тубулярного аппарата и интерстиция ведет к терминальной стадии хронической почечной болезни.

Провокаторов хронической формы тубулоинтерстициального нефрита больше, и они отличаются выраженным разнообразием в сравнении с провокаторами острой формы болезни. Клиническая симптоматика часто или не проявляется, или не отличается специфичностью.

Диагностика базируется на определении факторов риска и лабораторных исследованиях, а также на результатах некоторых инструментальных методик. Коррекция предполагает отмену препаратов-провокаторов, устранение иных этиологических факторов, обеспечение поддерживающего лечения. Если при помощи исследования биоптата была подтверждена иммунологическая или лекарственная природа острой формы патологии, назначаются кортикостероидные медикаменты.

Редактор

Дьяченко Елена Владимировна

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Поделиться ссылкой:
Рейтинг:
1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд (1 оценок, среднее: 5,00 из 5)
Загрузка...
Добавить комментарий